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医疗保险参保政策

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(一)城镇职工基本医疗保险
1、参保对象:
各类企业及其职工、个体工商户及其雇工,机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工均应以单位方式参加城镇职工基本医疗保险。有城镇户籍的年龄在18周岁以上的灵活就业人员,可以以个体方式参加城镇职工基本医疗保险。
2、缴费标准和缴费方式:
(1)单位成建制参保:
由用人单位和职工个人按月缴纳。用人单位按职工工资总额6%,职工个人按本人工资的2%缴纳。用人单位职工平均工资低于上年度全市职工平均工资的按上年度全市职工平均工资核定缴费基数(上年度全市职工平均工资由劳动保障行政部门每年年末向社会公告)。
(2)灵活就业人员(个体)参保:
以上年度全市职工平均工资为缴费基数,由个人按8%每年(1月—2月)一次性缴纳。
3、参保办理
(1)单位成建制参保
新参保单位由单位经办人员向区医保中心提供用人单位以下资料:
单位执业证件、组织机构代码证书;
填写基本医疗保险登记表一式两份;
单位上年度劳动工资统计报表和财务决算报表;
上月职工工资发放花名册;
提交职工个人身份证复印件及1寸彩色标准正照1张。
参保人员发生变动,单位应在当月办理变动手续,填报人员变动表一式两份,并提供退休、调入、调出死亡、出境等相关变动资料。
参保单位发生更名、分立、合并、破产、终止等变动情况时应及时办理变更登记手续,并提供变更文件、人员安置、处理方案及名册等资料;若有保险欠费,需提供欠费处理方案及相关法律手续。
(2)灵活就业(个体)人员
新参保登记:参保人(男55周岁,女50周岁以下)持参保资料:《五通桥区社会养老保险个人帐户手册》、身份证及复印件1张、一寸近期免冠彩照二张,每月1-24日(节假日除外)到区医保中心办理参保登记手续,缴纳基本医疗保险费。
续保缴费:由参保人签订《银行代扣缴费协议》后于每年2月28日(29日)前将当年基本医疗保险费足额缴存入《乐山市社会保障卡》(即《医保卡》)农行活期储蓄账户。区医保中心在规定时间及时完成代扣缴费,参保人在3月中旬后及时到农业银行营业网点查询余额或到医保定点药店查询上账情况确认代扣缴费是否成功,若不成功及时与医保中心联系处理(联系电话:3300656、3305151)。需发票者应在3月内到医保中心财会股制票,否则视为放弃制票。
每年2月底前未续保缴费的个体参保人视为中断缴费,停止享受医疗保险待遇,中断缴费后再续保的参保人应持身份证或《医保卡》到区医保中心办理续保登记,并缴纳基本医疗保险费,从续保缴费之日6个月再开始享受基本医疗保险待遇。
单位解除劳动关系的参保人员在单位终止缴费3个月内持身份证(或“医保卡”)到区医保中心办理转移接续手续,并缴纳基本医疗保险费,连续享受医疗保险待遇。超过3个月的按中断缴费规定缴费6个月后开始享受基本医疗保险待遇。
已达退休条件条件的个体参保人员持《退休证》原件和复印件一份到区医保中心办理医疗保险退休登记并按缴费年限规定一次性补缴剩余缴费年限医保费。
4、医疗保险待遇享受期:
(1)单位新参保人员:从首次缴费满30日后,开始享受医疗保险待遇。
(2)个体参保人员:新参保和中断缴费后再续保缴费人员,从缴费之日起六个月后享受医疗保险待遇。
5、中断缴费:
单位参保两个月未缴费,个体续保人员在规定缴费期(现为每年1月4日-2月28日)内未缴费的,视为中断缴费,停止享受医疗保险待遇。
6、退休后的缴费办理:
城镇职工基本医疗保险参保人达法定退休条件并达到规定的实际缴费年限时,不再缴纳基本医疗保险费,办理医疗保险退休登记,享受退休人员医疗保险待遇。
达到法定退休条件但未达到最低实际缴费年限的参保人员,按最低实际缴费年限一次性缴足差额部分后,才能办理医疗保险退休登记,享受退休人员医疗保险待遇。
差额部分=本人缴费不足年限×当年缴费基数×当年缴费比例。
7、流动就业人员城镇职工医疗保险关系转移接续
(1)本市外医疗保险关系转移接续:
参保人随新就业单位参加医疗保险的到新就业地医保经办机构申请办理转移接续手续。
参保人流动就业无接收单位的到原参保地经办机构申请办理转移接续,三个月内持《参保凭证》和相关资料到新就业地医保经办机构申请办理参保手续,医疗保险待遇连续享受,新就业地经办机构完善转移接续手续。超过三个月的按中断缴费规定参保缴费六个月后开始享受医疗保险待遇。
(2)本市内医疗保险关系转移接续:
参保人到原参保地经办机构办理医保终止手续,并持《基本医疗保险个人账户结算单》到新参保地经办机构办理接续手续。无接收单位的参保人员三个月内办理转移接续手续,医疗保险待遇连续享受,超过三个月的按中断缴费规定参保缴费六个月后开始享受医疗保险待遇。
(3)本区内单位解除劳动关系的参保人员转为个体参保的,在三个月内到区医保中心办理转移接续手续,医保待遇连续享受,超过三个月的按中断缴费规定接续缴费六个月后开始享受医疗保险待遇。随新就业单位参保的由新就业单位办理转移接续手续。
8、医保关系终止:
参保人员因医疗保险关系转移或死亡的,持身份证及复印件1份、死亡证明等相关材料到区医保中心办理医保终止手续,结算个人帐户余额。
(二)城乡居民医疗保险
1、参保范围 :
本区行政区域内未参加城镇职工医疗基本保险的城镇、农村居民和长期居住在我区的外地户籍人员(含婴幼儿、各类学生)
以家庭为单位参保,自主选择缴费档次(两档缴费),同一家庭成员缴费档次须相同。
2、筹资标准与个人缴费:
(1)筹资标准和个人缴费分设两档。由劳动保障行政部门每年第四季度向社会公告次年筹资标准和个人缴费。
(2)低保对象、重点优抚对象、重度残疾、60周岁以上低收入老人、五保户、三无人员等特殊困难人员其个人缴费按规定享受政府再补助。
3、缴费参保登记办理 :
每年11月1日至12月20日城镇居民在所在社区、农村居民在所在村组办理下一年度缴费参保登记。
各类学生、婴幼儿均随家庭在社区或村组办理。
城乡居民医保参保缴费,实行按年度一次性缴费的办法,所缴保险费不予退还。
4、待遇享受期:
城乡居民医疗保险待遇享受期为缴费参保当年1月1日起至12月31日止。
年度内出生的新生儿随已参加城乡居民医保的母亲享受住院医疗待遇,持新生儿《户口簿》(或出生证)、母亲身份证原件及复印件一份到区医保中办理当年参保登记。母亲未参加城乡居保的新生儿,在出生90天内持《户口簿》(或出生证)及复印件一份到区医保中心办理当年缴费参保登记,基本医疗保险待遇享受时间从出生之日起至当年12月31日止。

二、医疗保险报销待遇政策
(见《2012年医疗保险支付待遇一览表》)

三、医疗费用报销工作流程:
(一)城镇职工医保
1、本地(市境内)就医联网报销流程:
城镇职工持医保卡到就诊医疗机构办理入院登记,出院时结算自付部分,基本医疗保险基金、民政救助与补充医疗保险赔付实行医院窗口“一站式”同步结算。统筹支付与我中心结算,补充医保与平安保险公司结算,民政救助与民政局结算。
2、异地就医报销流程:
报销资料:医疗症/卡、身份证、出院证、住院发票报销联、住院费用明细清单、异地提供当地医保对该医院定点、等级证明,外伤另附住院病历复印件。以上住院材料和证明材料均须加盖医院鲜章。
报销地点:区医保中心。
报送时限:患者出院20日内。
流程:参保人或家属持报销资料到区医保中心申报,中心工作人员当面清点资料并出具《五通桥区医保中心异地住院回执》,次月20-25日我中心计财股将统筹支付金额划入参保人的银行账户。
(二)城乡居民医保
1、本地就医报销流程:
 城乡居民持医疗证或身份证到就诊医疗机构办理入院登记,出院时结算自付部分,民政救助统筹支付与我中心结算,补充医保与人保健康保险公司结算,民政救助与民政局结算。2、异地就医报销流程:
报销资料:医疗症、身份证、出院证、住院发票报销联、住院费用明细清单、异地提供当地医保对该医院定点、等级证明,外伤另附住院病历复印件。以上住院材料和证明材料均须加盖医院鲜章。
报销地点:住院总费用1万元以下的,在户籍所在镇(乡)卫生院;住院总费用1万以上的,在区医保中心。
报送时限:患者出院20日内。
报销流程:患者或家属持报销资料根据住院总费用到镇(乡)卫生院或区医保中心报销,工作人员当面清点资料并出具“回执”,在镇(乡)卫生院报销的凭回执、身份证到镇乡卫生院领现金;在区医保中心报销的于次月25-30日我中心计财股将统筹支付金额划入患者的银行账户。


 
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