为持续加强打击医保违法违规行为的力度,规范医保基金使用管理,强化对定点医药机构的社会监督和警示教育作用,根据《成德眉资定点零售药店医疗保障服务协议》《成德眉资定点医疗机构医疗保障服务协议》(以下简称“《医保服务协议》”)有关规定,现将2024年下半年定点医药机构违规行为的处理结果通报如下。
一、2024年11月,乐山市医保抽查复查检查组在对乐山市五通桥区人民医院进行2024年市级抽查复查检查时,发现该医院主要存在冠脉造影术后立即进行PTCA时全额收取经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)费用、收取冠状动脉造影术重复收取经皮选择性动脉造影术、经纤支镜肺泡灌洗诊疗术重复收取经纤支镜特殊治疗、不合理收取四肢血管彩色多普勒超声(每增加两根加收)、对病人普遍开展铁测定、血脂打包收取血清载脂蛋白E测定等违规问题。依据《医保服务协议》,属地医保经办机构追回违规金额392415.89元,处以违约金330782.47元,责令该医院对违规行为立即整改,规范医保管理及医保结算行为。
二、2024年11月,乐山市医保抽查复查检查组在对乐山五通桥中医医院进行2024年市级抽查复查检查时,发现该医院主要存在违反仪器禁忌症使用并收取电针和中频脉冲电治疗费用、收取动态心电图重复收取心率变异性分析报告费用、收取骨折夹板外固定术重复收取骨折手法整复术费用、无医嘱收取左心功能测定费用等违规问题。依据《医保服务协议》,属地医保经办机构追回违规金额55644.05元,处以违约金49593.84元,责令该医院对违规行为立即整改,规范医保管理及医保结算行为。
三、2024年12月,五通桥区医保局在对乐山五通桥济安医院进行市级抽查复查大数据反馈问题核查时,发现该医院主要存在使用其他方法按干化学法收取血清低密度/高密度脂蛋白胆固醇测定费用、收取血清低密度/高密度脂蛋白胆固醇测定费用重复收取血清低密度/高密度脂蛋白胆固醇测定(其他方法)费用、对病人普遍开展尿微量白蛋白测定等违规问题。依据《医保服务协议》,属地医保经办机构追回违规金额11753.15元,责令该医院对违规行为立即整改,规范医保管理及医保结算行为,并将该医院违规行为移交综合行政执法局作进一步处理。
四、2024年12月,四川省飞行检查组在对乐山五通桥济安医院进行省级飞行检查时,发现该医院主要存在对病人普遍开展镁测定、无机磷测定、左心功能测定、全血粘度测定、血浆粘度测定、血游离脂肪酸测定、抗链球菌溶血素O测定(ASO)、类风湿因子(RF)测定、血清载脂蛋白AⅠ测定和血清载脂蛋白B测定等违规问题。依据《医保服务协议》,属地医保经办机构追回违规金额277393.64元,责令该医院对违规行为立即整改,规范医保管理及医保结算行为,并将该医院违规行为移交综合行政执法局作进一步处理。
五、2024年12月,四川省飞行检查组在对乐山市五通桥区西坝镇中心卫生院进行省级飞行检查时,发现该医院主要存在超药品说明书适应症使用甘露醇并纳入报销、不合理收取Ι级护理等违规问题。依据《医保服务协议》,属地医保经办机构追回违规金额42268.23元,处以违约金38193.25元,责令该医院对违规行为立即整改,规范医保管理及医保结算行为。
六、2024年12月,四川省飞行检查组在对乐山市五通桥区金粟镇桥沟卫生院进行省级飞行检查时,发现该医院主要存在使用速率法按化学发光法收取血清肌酸激酶测定费用等违规问题。依据《医保服务协议》,属地医保经办机构追回违规金额2534元,处以违约金2445.8元,责令该医院对违规行为立即整改,规范医保管理及医保结算行为。
七、2024年12月,四川省飞行检查组在对乐山市五通桥区金粟镇卫生院进行省级飞行检查时,发现该医院主要存在对病人普遍开展镁测定、血清载脂蛋白AⅠ测定和血清载脂蛋白B测定、行中药封包治疗收取中药硬膏热贴敷等违规问题。依据《医保服务协议》,属地医保经办机构追回违规金额55573.41元,处以违约金50801.43元,责令该医院对违规行为立即整改,规范医保管理及医保结算行为。
八、2024年12月,四川省飞行检查组在对乐山市五通桥区竹根镇胡显华诊所进行省级飞行检查时,发现该诊所主要存在超医保限制报销的违规问题。依据《医保服务协议》,属地医保经办机构追回违规金额8320.18元,处以违约金2515.07元,责令该诊所对违规行为立即整改,规范医保管理及医保结算行为。
九、2024年12月,四川省飞行检查组在对乐山市五通桥区牛华镇康盛药店进行省级飞行检查时,发现该药店主要存在未设置医保电子凭证、社会保障卡使用指南及医疗保障政策和医保服务协议主要内容宣传栏等违规问题。依据《医保服务协议》,属地医保经办机构责令该药店对违规行为立即整改,规范医保管理行为。
十、2024年12月,五通桥区医保局在对乐山市五通桥区人民医院进行线索核查时,发现该医院存在超限制用药(成人使用儿童用药)的违规问题。依据《医保服务协议》,属地医保经办机构追回违规金额4697.67元,处以违约金4697.67元,责令该医院对违规行为立即整改,规范医保管理及医保结算行为。
十一、2024年12月,五通桥区医保局在对乐山市五通桥区中医医院进行线索核查时,发现该医院存在超限制用药(成人使用儿童用药)的违规问题。依据《医保服务协议》,属地医保经办机构追回违规金额8.67元,处以违约金8.67元,责令该医院对违规行为立即整改,规范医保管理及医保结算行为。
十二、2024年12月,五通桥区医保局在对四川高济海棠药堂零售连锁有限公司民生堂茫溪桥店进行线索核查时,发现该药店存在超限制用药(成人使用儿童用药)的违规问题。依据《医保服务协议》,属地医保经办机构追回违规金额36.43元,处以违约金36.43元,责令该药店对违规行为立即整改,规范医保管理及医保结算行为。
十三、2024年12月,五通桥区医保局在对乐山市五通桥区竹根镇胡显华诊所进行线索核查时,发现该诊所存在超限制用药(成人使用儿童用药)的违规问题。依据《医保服务协议》,属地医保经办机构追回违规金额130.33元,处以违约金130.33元,责令该诊所对违规行为立即整改,规范医保管理及医保结算行为。
乐山市五通桥区医疗保障局
2024年12月31日